Современная терапия сахарного диабета 2 типа

Лечение диабета 2 типа — медикаментозными препаратами, народными средствами и диетой

Назначаемое после диагностики лечение диабета 2 типа (который, в отличие от диабета 1 типа, не является инсулинозависимым) предусматривает большой выбор методов, состоящих как из народных рецептов, так и медицинских препаратов. Основной упор делается на изменение образа жизни в части рациона питания. Врачебная практика показывает, что данный терапевтический подход часто дает положительные результаты при условии добросовестного исполнения пациентом всех рекомендаций.

Что такое диабет 2 типа

Диабет второго типа – эндокринное заболевание, при котором в тканях организма происходит нарушение чувствительности к действию инсулина. Провоцируемая болезнью высокая производительность β-клеток поджелудочной железы истощает ресурс клеток, выработка инсулина начинает снижаться, что приводит к необходимости его инъекций. Болезнь чаще начинается после 40 лет. Возникновение недуга обусловлено только прижизненными расстройствами здоровья и не зависит от генетических нарушений. Большинство пациентов имеют повышенный индекс массы тела.

Лечение

Диабет относится к тем видам заболеваний, в лечении которых выявление причины возникновения болезни играет важную роль. На фоне медикаментозной терапии обязательным условием является перестройка образа жизни пациента, особенно в части отказа от вредных привычек. Потребление продуктов с высоким гликемическим индексом (способностью повышать сахар в крови) нужно снизить. Общая схема лечения диабета у мужчин, женщин, детей и лиц пожилого возраста примерно одинакова.

Рекомендуется снизить в своем рационе уровень жиров животного происхождения, простых углеводов. Питание должно быть регулярным и малыми порциями. Необходимо составить представление о затратах энергии в течение дня и в зависимости от этого планировать калорийность пищи. При сидячем образе жизни не стоит съедать тарелку супа и сковороду картошки с мясом, запивая все сладким чаем. Нельзя пренебрегать медикаментами, если они назначены. Показаны физические нагрузки в виде пробежек или плаванья.

Главные цели терапии

Лечение начинают с применения одного препарата и постепенно переходят на несколько, а затем при необходимости — на инсулин. Комплексная терапия диабета 2 типа рассчитана на то, чтобы ударить по болезни с нескольких направлений:

  1. Терапия должна усилить выработку инсулина, привести к компенсации диабета.
  2. Необходимо добиться уменьшения степени инсулинорезистентности тканей организма.
  3. Затормозить синтез глюкозы и ее всасывание из желудочно-кишечного тракта в кровь.
  4. Приблизить к норме пропорции липидов в крови (дислипидемия).

Лечение диабета 2 типа без лекарств

Фармацевтическим компаниям выгодно поддерживать мнение, что хронические диабетики всю жизнь должны делать уколы инсулина и принимать лекарства, нормализующие уровень сахара. Но инсулин и «химия» имеют свои побочные эффекты. Поэтому излечение без лекарств приобретает большую актуальность. Известно несколько способов безлекарственной терапии:

  1. Переход на низкоуглеводное питание и увеличение частоты приемов пищи.
  2. Рецепты фитотерапии, ставящие целью довести до возможного максимума в рационе растения и коренья, снижающие уровень сахара.
  3. Иглоукалывание. Регулирует выработку инсулина, улучшает показатели крови.
  4. Физические нагрузки помогают сжигать глюкозу в крови.

Физиотерапия

Применение различных физических факторов (свет, излучение, тепло и другие) имеет доказанную медициной эффективность. Практикуются следующие методы:

  1. Электрофорез. Через кожу в организм вводятся препараты, которые оказывают лечебное действие на организм. Диабетикам прописывают электрофорез с магнием.
  2. Магнитотерапия. С помощью специального оборудования на область поджелудочной железы происходит воздействие магнитным полем.
  3. Оксигенация. Метод заключается нагнетании кислорода внутри специальной камеры. Эффективен при гипоксии у диабетиков.
  4. Плазмаферез. Представляет собой очистку крови. Показан диабетикам с почечной недостаточностью, септической интоксикацией.
  5. Озонотерапия. При проведении терапии повышается проницаемость клеток для глюкозы, снижается сахар в крови.

Физические упражнения

Лечебная физкультуры позволяет сжечь лишнюю глюкозу в крови, снизить массу тела, увеличить в кровоток в мышцы. При диабете врач может рекомендовать упражнения:

  1. Ходьба на месте: высоко поднимая колени маршировать на месте 2-4 минуты.
  2. Шаги: встать ровно, опустив руки. Далее левой ногой шаг назад, руки при этом поднять и одновременно вдохнуть. Далее выдохнуть, руки опустить, принять ровную стойку.
  3. Наклоны: встаньте ровно, по очереди касайтесь носков ног.

Народные средства

Диабет известен с древних времен и народная медицина выработала множество способов и рецептов борьбы с заболеванием. Народные средства от сахарного диабета 2 типа:

  1. Крапива: свежесобранные листья залить кипятком и настаивать 8 часов, процедить и употреблять четверть стакана, три раза в день перед приемом пищи.
  2. Полевой хвощ: собрать стебли, залить кипятком и варить 5 минут. Настаивать два часа. Принимать перед едой по полстакана два раза в день.
  3. Корень одуванчика: две ложки засушенных корней заварить 0,5 литра кипятка и настаивать 4 часа. Принимать по половине стакана перед едой, два раза в день. Лечение сахарного диабета 2 типа народными средствами должно проводиться после консультации с врачом.

Лечение сахарного диабета 2 типа препаратами

Подобрать эффективные сахароснижающие препараты для лечения диабета 2 типа поможет врач, исходя из тяжести заболевания и наличия осложнений у пациента. Популярными группами медикаментов являются:

  1. Препараты сульфонилмочевины – Глимепирид, Хлорпропамид. Они стимулируют секрецию гормона поджелудочной железы, снижая резистентность периферических тканей к инсулину.
  2. Бигуаниды – Метформин, повышает чувствительность тканей печени, мышц к инсулину, что приводит к снижению веса, улучшению жирового обмена.
  3. Производные тиазолидиндиона – Троглитазон, Росиглитазон. Они повышают активность инсулиновых рецепторов, снижая уровень глюкозы.
  4. Ингибиторы альфа-глюкозидаз – Акарбоза, Миглитол, нарушают всасывание углеводов в желудочно-кишечном тракте, снижая гипергликемию.
  5. Ингибиторы дипептидилпептидазы – Ситаглиптин, вызывает увеличение чувствительности клеток поджелудочной железы.

Випидия

Пероральным гипогликемический препаратом является Випидия, которая улучшает метаболический контроль гликемии в плазме крови. Медикамент может использоваться в монотерапии или с прочими средствами, включая инсулин. Противопоказаниями для использования Випидии считаются наличие гиперчувствительности к алоглиптину, кетоацидоза, нарушений печени и почек, беременность, ухудшение самочувствия. Терапевтическая доза препарата составляет 25 мг раз в сутки вне зависимости от приема пищи.

Диапил

К биологически активным добавкам (БАД), используемым в лечении сахарного диабета второго типа, относится натуральное средство Диапил. Его назначают для снижения уровня сахара в крови, нормализации обмена углеводов и предупреждения развития осложнений сахарного диабета. Состав БАД включает экстракт травы андрографиса, который обладает противовоспалительным и тонизирующим эффектом. По отзывам пациентов, принимавших Диапил, препарат снижает потребность в инсулине.

Использованные источники: sovets.net

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Как диагностировать сахарного диабета

  Интервью познера с голиковой о сахарном диабете

Новые методы лечения диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа (СД2) представляет собой системное заболевание, при развитии которого клетки организма теряют чувствительность к инсулину и перестают усваивать глюкозу, в результате чего она начинает оседать в крови. Чтобы предотвратить чрезмерное скопление сахара в крови, врачи рекомендуют диабетикам постоянно придерживаться низкоуглеводной диеты и заниматься спортом. Однако эти мероприятия не всегда дают положительный результат, и болезнь начинает прогрессировать, что заставляет человека переходить к более серьезным мероприятиям – проходить медикаментозные курсы лечения. Но есть новое в лечении диабета 2 типа, о чем сейчас и пойдет речь.

Пару слов о заболевании

В отличие от сахарного диабета 1 типа, СД2 намного лучше поддается лечению, если, конечно, начинать его своевременно. При этом заболевании работа поджелудочной железы сохраняется, то есть в организме нет дефицита инсулина, как в первом случае. Поэтому заместительная терапия здесь не нужна.

Однако учитывая то, что при развитии СД2 уровень сахара в крови превышает нормы, поджелудочная железа «считает», что работает она не в полной мере и усиливает продуцирование инсулина. В результате этого орган постоянно подвергается серьезным нагрузкам, что становится причиной постепенного повреждения ее клеток и перехода СД2 в СД1.

Поэтому врачи рекомендуют своим пациентам регулярно следить за уровнем сахара в крови и при его повышении сразу же осуществлять мероприятия, которые позволят его снизить до нормальных границ. При СД2 для этого достаточно просто соблюдать диету и заниматься умеренными физическими нагрузками. Если это не помогает, можно прибегнуть к помощи сахаропонижающих препаратов.

Но все эти методы лечения диабета уже устарели. И с учетом того, что количество людей, страдающих от этой болезни, с каждым годом возрастает, врачи все чаще и чаще используют новое в лечении сахарного диабета 2 типа, предлагаемое учеными и различными фармацевтическими компаниями. Позволяют ли они победить этот недуг или хотя бы предотвратить его прогрессирование? Об этом и многом другом сейчас и пойдет речь.

Глитазоны

Новые методы лечения СД2 предполагают под собой применение лекарственных препаратов последнего поколения, к которым относятся так называемые глитазоны. Делятся они на две группы – пиоглитазоны и росиглитазоны. Эти действующие вещества способствуют стимуляции рецепторов, располагающихся в ядрах жировых и мышечных тканей. Когда эти рецепты активируются, происходит изменение в транскрипциях генов, ответственных за регуляцию метаболизма глюкозы и липидов, в результате чего клетки организма начинают взаимодействовать с инсулином, поглощая в себя глюкозу и не давая ей оседать в крови.

К группе пиоглитазонам относятся такие лекарственные средства:

Прием этих медикаментов осуществляется только 1 раз в сутки, в независимости от времени употребления пищи. В самом начале лечения их дозировка составляет 15-30 мг. В том случае, если в таких количествах пиоглитазон не дает положительных результатов, его дозу увеличивают до 45 мг. Если лекарство принимают в комплексе с другими препаратами для лечения СД2, то его максимальная дозировка не должна превышать 30 мг в сутки.

Что касается росиглитазонов, то к их группе относятся следующие препараты:

Эти новейшие препараты принимают внутрь несколько раз в день, также вне зависимости от времени употребления пищи. На начальных этапах проведения терапии суточная дозировка росинлитазонов составляет 4 мг (по 2 мг за один прием). Если эффекта не наблюдается, ее могут повысить до 8 мг. При проведении комбинированной терапии данные препараты принимают в минимальных дозах – не более 4 мг в сутки.

Последнее время эти препараты все чаще и чаще используются в медицине для лечения диабета 2 типа. И росиглитизаны, и пиоглитазоны обладают многочисленными преимуществами. Их прием обеспечивает:

  • снижение инсулинорезистентности;
  • блокировку липолиза, приводящего к снижению концентрации свободных жировых кислот в крови, что негативным образом сказывается на перераспределении жировой ткани;
  • уменьшение уровня триглицеридов;
  • повышение уровня в крови ЛПВП (липопротеиды высокой плотности).

Благодаря всем этим действиям, при приеме этих препаратов достигается стойкая компенсация сахарного диабета – уровень сахара в крови практически всегда находится в нормальных пределах и общее состояние больного улучшается.

Однако и эти лекарственные средства обладают недостатками:

  • глитазоны уступают в эффективности своим «собратьям», которые относятся к группам сульфонилмочевины и метформинам;
  • росиглитазоны противопоказаны к применению при возникновении проблем со стороны сердечно-сосудистой системы, так как могут спровоцировать возникновение инфаркта или инсульта (а ведь сердечно-сосудистая система в первую очередь подвергается негативному влиянию при развитии диабета);
  • глитазоны способствуют повышению аппетита и увеличению массы тела, что очень нежелательно при развитии сахарного диабета 2 типа, так как это может привести к возникновению других проблем со здоровьем и переходу СД2 в СД1.

Показания и противопоказания

Пиоглитазоны и росиглитазоны могут использоваться как самостоятельные препараты для лечения СД2, так и в комплексе с сульфонилмочевиной и метформином (комбинированная терапия применяется только при тяжелом течении болезни). Как правило, назначают их только в том случае, если диетотерапия и умеренные физические нагрузки не дают положительного результата.

Основными противопоказаниями к применению пиоглитазонов и росиглитазонов относятся следующие физиологические и патологические состояния:

  • беременность и лактация;
  • возраст до 18 лет;
  • сахарный диабет 1 типа и иные состояния, при которых необходимо проведение инсулинотерапии;
  • превышение уровня АЛТ более чем в 2,5 раза;
  • печеночные заболевания в фазе обострения.

Помимо того, что эти лекарственные средства нового поколения имеют противопоказания, они также обладают и побочными эффектами. Чаще всего при их приеме у пациентов отмечаются:

  • Отеки, появление которых обуславливается способностью активных компонентов данных лекарственных средств удерживать в организме жидкость. А это может негативным образом сказаться на работе сердечно-сосудистой системы, увеличивая риски развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и прочих угрожающих жизни пациента состояний.
  • Снижение уровня гемоглобина в крови (анемия), что чревато возникновением проблем со стороны головного мозга, так как он начинает испытывать кислородное голодание. В большинстве случаев из-за анемии происходит нарушение мозгового кровообращения, снижение проходимости импульсов, возбудимость ЦНС и т.д. Все эти состояния негативным образом сказываются на общем состоянии пациента.
  • Нарушение функций печеночных ферментов (АЛТ и АСТ), что становится причиной развития печеночной недостаточности и других патологических состояний. Поэтому при приеме пиоглитазонов и ресиглитазонов требуется регулярно сдавать биохимический анализ крови. И в том

случае, если уровень данных ферментов превышает нормальные значения более чем на 2,5 раза, требуется незамедлительная отмена этих препаратов.

Инкретиномиметики

Еще одна новая группа препаратов, которую совсем недавно начали использовать для лечения сахарного диабета 2 типа. Среди этих средств наиболее популярными являются «Эксенатид» и «Ситаглиптин». Как правило, применяются эти лекарства в комплексе с Метформином.

  • усилению секреции инсулина;
  • регуляции выработки желудочного сока;
  • замедлению процессов переваривания и всасывания пищи, что обеспечивает подавление чувства голода и снижение массы тела.

При приеме ингретиномиметиков возможно появление тошноты и диареи. Однако как утверждают врачи, данные побочные эффекты возникают только в самом начале терапии. Как только организм привыкает к препарату, они исчезают (на это требуется около 3-7 дней).

Данные лекарственные средства обеспечивают повышение уровня инсулина в крови и блокировку синтеза глюкагона, благодаря чему происходит стабилизация уровня сахара в крови и улучшение общего состояния больного. Ингретиномиметики обладают продолжительным действием, поэтому для получения стойких результатов их прием достаточно осуществлять всего 1 раз в день.

Стволовые клетки

Лечение сахарного диабета 2 типа стволовыми клетками является дорогостоящим, но самым эффективным методом. Применяется он только в крайних случаях, когда медикаментозное лечение не дает никаких результатов.

Использование стволовых клеток в терапии диабета позволяет достичь таких результатов:

  • полное восстановление функций поджелудочной железы и усиление секреции инсулина;
  • нормализация обменных процессов;
  • устранение эндокринных заболеваний.

Благодаря применению стволовых клеток, появляется возможность полностью избавиться от диабета, чего ранее достичь было нереально. Однако и такое лечение имеет недостатки. Помимо того, что данный метод является очень дорогим, он к тому же еще мало изучен, и применение стволовых клеток у пациента может привести к неожиданным реакциям организма.

Магнитотерапия

Основными причинами развития сахарного диабета 2 типа являются частые нервные перенапряжения и стрессы, которые провоцируют выработку таких гормонов в организме, как тироксин и адреналин. Чтобы эти гормоны переработались, организму требуется много кислорода, получить который в нужном количестве можно только путем интенсивных физических нагрузок.

Но так как у большинства людей нет времени, чтобы заниматься спортом, эти гормоны накапливаются в организме, провоцируя в нем различные патологические процессы. Так и начинает развиваться сахарный диабет 2 типа. В этом случае очень эффективным является применение магнитотерапии, которая активизирует работу всех внутренних органов и способствует активной переработке тироксина и адренолина, тем самым препятствуя прогрессированию болезни и нормализуя уровень сахара в крови.

Однако применение магнитотерапии возможно не всегда. Она имеет свои противопоказания, к которым относятся:

  • туберкулез;
  • беременность;
  • гипотония;
  • высокая температура;
  • онкологические заболевания.

Несмотря на то что в медицине появилось немало методов лечения сахарного диабета 2 типа, следует понимать, что все они мало изучены. Их применение может приводить к неожиданным последствиям. Поэтому, если вы решили опробовать на себе новейшие методики лечения этой болезни, хорошо подумайте и обсудите все нюансы со своим лечащим врачом.

Использованные источники: diabetiko.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Какао сахарный диабет

  Как диагностировать сахарного диабета

Новые методы лечения сахарного диабета и современные препараты

Пациенты с диагнозом сахарный диабет знают, что это заболевание в настоящий момент является неизлечимым. Есть две разновидности СД — инсулинозависимый (1 тип) и инсулиннезависимый (2 тип).

Адекватная терапия помогает только контролировать сахар, и не допускать развития таких осложнений, как ретинопатия, полинейропатия, нефропатия, нейропатия, трофические язвы, диабетическая стопа.

Именно поэтому люди всегда следят, не появились ли новые методы лечения сахарного диабета. На сегодняшний день во всем мире имеются доказательства, что вылечить недуг полностью можно при помощи оперативного вмешательства по трансплантации поджелудочной железы или бета-клеток. Консервативные методы позволяют лишь осуществлять результативное контролирование заболевания.

Лечение сахарного диабета 2 типа

В отношении эффективности управления сахарным диабетом доказано, что если проводить тщательный контроль сахара в организме, то можно снизить вероятность развития осложнений.

Исходя из такой информации, можно заключить, что главной целью терапии патологии выступает полная компенсация нарушений обмена углеводов.

В современном мире полностью избавить пациента от заболевания не представляется возможным, но если им хорошо управлять, то можно жить полноценной жизнью.

Прежде чем рассказать, какие новейшие препараты для лечения сахарного диабета 2 типа появились, нужно рассмотреть особенности традиционной терапии:

  1. Во-первых, консервативное лечение зависит от индивидуальных особенностей пациента, клинической картины патологии. Лечащий доктор изучает состояние больного, рекомендует диагностические мероприятия.
  2. Во-вторых, традиционная терапия всегда является комплексной, и включает в себя не только лекарственные средства, но и диету, физическую активность, занятия спортом, контроль сахара в организме, регулярные посещения врача.
  3. В-третьих, при диабете 2 типа необходимо устранить симптоматику декомпенсации. И для этого рекомендуются препараты при сахарном диабете, понижающие концентрацию глюкозы в организме, что в свою очередь позволяет достичь компенсации обмена углеводов.
  4. В ситуации, когда нет терапевтического эффекта, либо он недостаточен, то увеличивается дозировка таблеток для снижения сахара, а после их могут комбинировать с другими лекарственными средствами аналогичного воздействия.
  5. В-четвертых, такой способ лечения второго типа диабета достаточно продолжительный, и по срокам может занять от нескольких месяцев до пары лет.

Современные методики лечения

Новое в терапии патологии заключается в том, что изменяется схема лечения сахарного диабета. Если сказать другими словами, то происходит преобразование способов комбинации уже известных методов терапии. Принципиальное отличие лечения диабета 2 типа новыми методами заключается в том, что врачи ставят цель – достичь компенсации сахарного диабета за максимально короткий срок, и нормализовать сахар в организме на требуемом уровне, не опасаясь его перепадов.

Лечение диабета современными методами включает в себя три основных этапа:

  1. Использование Метформина. Он хорошо сочетается с инсулином и препаратами сульфонилмочевины. Метформин — доступный медикамент, который стоит всего лишь 60-80 рублей. Таблетки нельзя использовать пациенту, который зависимый от инсулина (актуально при СД 1 типа).
  2. Назначение нескольких разновидностей гипогликемических медикаментозных препаратов. Такой прием позволяет значительно повышать эффективность лечения.
  3. Введение инсулина. Для удобства применяются инсулиновые помпы. Стоит отметить, что показанием к инсулинотерапии являются инсулинозависимый СД 1 типа и декомпенсированный СД 2 типа.

В качестве дополнения может использоваться гемотерапия (переливание крови). Считается, что данный нетрадиционный метод поможет снизить вероятность прогрессирования сосудистых осложнений.

При сахарном диабете 2 типа Метформин помогает снизить сахар в организме больного, увеличивает восприимчивость мягких тканей к гормону, усиливает периферический захват сахара, повышает окислительные процессы организма, и способствует уменьшению всасывания глюкозы в ЖКТ.

Концепция лечения этим препаратом заключается в том, что добиться всех терапевтических эффектов, перечисленных выше, можно только в том случае, если увеличить дозировку Метформина на 50 или вовсе 100%.

Что же касается второго пункта, то цель этих действий – повысить выработку гормона в организме, при этом снизить невосприимчивость организма больного к инсулину.

Известно, что основой лечения сахарного диабета 1 типа является введение инсулина. Именно инъекции назначают пациентам мгновенно после диагностирования заболевания. Как показывает практика, второй тип патологии также нередко требует инсулинотерапии.

Особенности инсулинотерапии при СД 2 типа:

  • Назначают только тогда, когда новые препараты и их комбинации не дали требуемого терапевтического эффекта.
  • Введение инсулина осуществляется на фоне жесткого контроля сахара в организме больного.
  • Обычно инсулин вводится до той поры, пока стабильно не нормализуется сахар. Если у диабетика развивается декомпенсация СД, то показана пожизненная инсулинотерапия.

Ингибитор дипептидилпептидазы – IV

Буквально два года назад на мировом рынке появился новый перспективный препарат — ингибитор дипептидилпептидазы – IV. Первым лекарственным средством, которое представляет это группу, выступает вещество ситаглиптин (торговое название Янувия).

Принцип действия данного лекарственного средства тесно связан с биологической активностью гормонов ЖКТ. Многочисленные исследования медикаментозного препарата показали, что лекарство быстро понижает сахар в крови на голодный желудок.

Кроме того, понижается количество перепадов сахара в организме после еды, наблюдается существенное снижение содержания гликированного гемоглобина. И самое главное, препарат помогает улучшить функциональность клеток поджелудочной железы.

  1. Лечебное средство никаким образом не влияет на массу тела пациента, поэтому его допустимо назначать пациентам с лишним весом или ожирением любой стадии.
  2. Отличительной характеристикой выступает и продолжительность эффекта от применения. Длительность эффекта составляет 24 часа, что позволяет принимать лекарство один раз в сутки.

Пересадка поджелудочной железы

Если рассматривать новейшие методы лечения сахарного диабета, то можно отметить трансплантацию поджелудочной железы. Бывает, что операция не является радикальной. К примеру, пациенту могут пересадить только островки Лангерганса или бета-клетки. В Израиле активно практикуется технология, которая предусматривает трансплантацию модифицированных стволовых клеток, которые превращаются в бета-клетки.

Такие новые методы лечения диабета нельзя назвать простыми, поэтому они весьма дорогостоящие. В среднем цена прогрессивной процедуры будет составлять 100-200 тысяч долларов США (с учетом затрат на донорский орган). Перед операцией больной должен пройти комплексную диагностику. Кстати, при развитии острой декомпенсации СД пересадка противопоказана, так как больной может не отойти от наркоза. Кроме того, при декомпенсации послеоперационные раны плохо заживают.

Использованные источники: diabetiku.com

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Какао сахарный диабет

  Как диагностировать сахарного диабета

Современная стратегия сахароснижающей терапии при сахарном диабете типа 2: роль и место комбинированной терапии

Распространение сахарного диабета 2 типа (СД2) в мире превышает все теоретические прогнозы. Если 15 лет назад эксперты ВОЗ предполагали, что к 2025 г. число больных СД в мире составит 380 млн человек [1], то, по данным Международной ассоциации диабета (IDF), в 2011 г. численность больных СД уже достигла 366 млн, а, по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2030 г. число больных СД2 составит 552 млн человек [2]. Продолжительность жизни у пациентов с СД2 в среднем на 5 лет меньше, чем в общей популяции, и обусловлено это в первую очередь бурным прогрессированием атеросклероза, приводящего к сердечно-сосудистой летальности больных СДт2 в 4–5 раз чаще [3]. В целом, больше всего больных диабетом умирают от заболеваний, обусловленных атеросклерозом, чем от всех других причин, вместе взятых [4]. Причиной такого выраженного поражения сосудистого русла в настоящее время считают гипергликемию. Метаанализ 20 различных исследований, включавших 95 783 пациента, наблюдаемых в течение 12 лет, позволил сделать вывод о том, что глюкоза является таким же фактором риска для развития атеросклероза и острой сердечно-сосудистой летальности, как и уровень общего холестерина и артериального давления [5].

Серией крупных рандомизированных исследований [6–10] доказано значение жесткого гликемического контроля в снижении риска развития диабетических сосудистых осложнений, что требует проведения агрессивной тактики лечения СД2 с использованием эффективных и безопасных сахароснижающих препаратов и их комбинаций уже при диагностике заболевания, позволяющих достичь целевого уровня гликемии, что, как доказано длительными наблюдениями, позволяет предупредить бурное прогрессирование атеросклероза у этих пациентов [11, 12].

Однако интенсификация сахароснижающей терапии лимитируется риском развития гипогликемических состояний, прибавки веса и, как результат, повышения летальности от острых сосудистых катастроф. Эпизоды гипогликемии выявлялись в 3 раза чаще в группе интенсивного лечения по сравнению со стандартной терапией при проведении исследования AСCORD [13] и в 2 раза чаще – в исследовании VADT [14], что сопровождалось увеличением общей летальности на 22% в исследовании АССORD и повышением случаев сердечно-сосудистых событий в последующие 3 мес. после тяжелой гипогликемии у пожилых людей – в исследовании VADT.

В связи с вышеизложенным Российской ассоциацией эндокринологов в конце 2011 г. предложено индивидуализировать целевые уровни гликемического контроля [15] в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), риска развития гипогликемических состояний и наличия/отсутствия тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1).

Сахарный диабет 2 типа характеризуется двумя основными патогенетическими дефектами: снижением чувствительности к инсулину (или инсулинорезистентностью) и неадекватной секрецией инсулина для преодоления барьера инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность зачастую предшествует развитию СД в течение многих лет и является генетически обусловленной, хотя и усугубляется такими внешними факторами, как ожирение, снижение физической активности, беременность и избыток контринсулярных гормонов. Изначально существующая инсулинорезистентность компенсируется за счет гиперинсулинемии, что поддерживает нормальную толерантность к углеводам. Нарушение толерантности к углеводам наблюдается при возрастании инсулинорезистентности или снижении компенсаторных возможностей инсулиновой секреции либо при прогрессировании обоих дефектов [16, 17]. По современным представлениям, СДт2 манифестирует в ситуации, когда секреторные возможности β-клеток оказываются несостоятельными для преодоления барьера инсулинорезистентности. Основная роль в этой несостоятельности инсулярного аппарата отводится генетическим нарушениям [17], однако немаловажную роль в снижении секреторных резервов инсулярного аппарата играет так называемый «феномен глюкозотоксичности», за счет которого развивается апоптоз и гибель β-клеток. По статистическим данным, к моменту манифестации заболевания у пациентов функционируют только 50% от изначального количества β-клеток, что подтверждает теорию постепенного прогрессирования нарушений углеводного обмена: от нормогликемии в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии до манифестации СД через последовательные стадии нарушения гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе [18].

Исходя из вышеизложенного, напрашивается вполне логичный вывод о том, что основным стратегическим направлением в лечении СД2 должно быть воздействие на инсулинорезистентность как главное патогенетическое звено в развитии заболевания. Снижая инсулинорезистентность, или, иными словами, повышая чувствительность к инсулину, мы уменьшаем нагрузку на инсулярный аппарат, сохраняя тем самым его секреторные возможности и снимая негативное влияние гиперинсулинемии на повышение аппетита, прибавку веса, состояние сердечно-сосудистой системы. Наиболее простой способ повышения чувствительности к инсулину – снижение веса за счет изменения образа жизни и характера питания, что, к сожалению, позволяет достичь целевого уровня гликемии менее чем у 30% пациентов с впервые выявленным СД2 [6]. В таких ситуациях необходимы средства, воздействующие на основное патогенетическое звено синдрома, – инсулинорезистентность.

Наиболее доступным и эффективным средством в настоящее время является метформин (оригинальный препарат метформина – Глюкофаж®), основной механизм действия которого заключается в снижении инсулинорезистентности за счет повышения активности тирозинкиназы инсулинового рецептора в периферических тканях. В результате улучшается утилизация и окисление глюкозы в периферических тканях [19, 20], подавляется липолиз и окисление свободных жирных кислот как альтернативного энергосубстрата [21, 22]. Именно с повышением чувствительности к инсулину печеночной ткани связывают снижение глюконеогенеза и гликогенолиза [23, 24]. Таким образом, сахароснижающий эффект метформина является не столько гипогликемическим, сколько антигипергликемическим, т.к. приводит к снижению печеночной продукции глюкозы и уровня гликемии натощак. С повышением чувствительности периферических тканей к инсулину связывают и снижение потребности в инсулине и улучшение функциональных возможностей β-клеток в связи со снижением глюкозотоксичности [25]. Кроме того, как показывают недавние исследования, метформин может способствовать повышению уровня глюкагонподобного пептида-1 (ГПП-1), стимулирующего, как известно, секрецию инсулина за счет улучшения абсорбции глюкозы в более дистальных отделах тонкого кишечника, где в основном и локализованы L-клетки, секретирующие ГПП-1 [26].

В случае непереносимости метформина или наличии противопоказаний последний алгоритм IDF 2011 г. предлагает как альтернативный вариант для пациентов, не имеющих избыточного веса, применение препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) в качестве первой линии лечения, исходя из предположения, что основным патогенетическим дефектом в развитии СДт2 без ожирения является неадекватная секреция инсулина. Данный вариант начала медикаментозного лечения обосновывается не только необходимостью патогенетического подхода к терапии, но и достаточной доказательной базой эффективности и безопасности применения ПСМ, а также относительной дешевизной и доступностью такого альтернативного варианта лечения.

Как указывалось выше, у большинства людей с СДт2 мероприятия по изменению образа жизни не обеспечивают достижения целевых параметров углеводного обмена либо из-за недостаточного снижения веса, его повторного набора, либо из-за прогрессирования заболевания или вследствие сочетания этих и ряда других факторов. Поэтому рекомендуется начинать терапию метформином вместе с изменением образа жизни сразу после установления диагноза. При отсутствии специфических противопоказаний метформин рекомендуется назначать в первую очередь благодаря его влиянию на гликемию, отсутствию прибавки в весе и гипогликемических состояний, обычно хорошей переносимости с низкой частотой побочных эффектов, высокому уровню приверженности и относительно низкой стоимости. Доза метформина должна постепенно (в течение 1–2 мес.) увеличиваться до максимально эффективной и переносимой.

Вторая линия терапии

Вместе с тем, даже максимальные дозы метформина далеко не всегда позволяют добиться целевого уровня гликемии и снижения уровня Hb A1c 7,6%. На сегодняшний день не существует таких препаратов, которые способны обеспечить достижение целевого уровня контроля при монотерапии в течение 2–3 мес. (табл. 2).

Именно поэтому авторы алгоритма предлагают изначально использовать комбинированную «двойную» терапию для достижения быстрого и эффективного контроля гликемии (рис. 3). Такой подход основан на данных многочисленных исследований, показавших, что одновременное назначение препаратов с различными точками приложения действия обеспечивает более значимое снижение А1с не только за более короткие сроки, но и в значительно меньших дозировках, нежели начальная монотерапия метформином с последующим присоединением второго препарата [28–30]. Метформин является основой всех возможных комбинаций, из которых наиболее безопасной является комбинация метформина с инкретиновыми миметиками, за счет отсутствия риска гипогликемических состояний и прибавки в весе, а самой эффективной –комбинация метформина с ПСМ, поскольку эти препараты наиболее значимо снижают уровень А1с, а их комбинация обеспечивает хороший контроль не только гликемии, но и уровня холестерина и липидного спектра крови [30].

В случае неэффективности «двойной» терапии рекомендуется добавить третий препарат, исходя и в этом случае из принципов эффективности и безопасности: метформин и в этой ситуации считается основой терапии, при этом наиболее безопасным с точки зрения риска развития гипогликемических состояний является добавление к комбинации метформина с инкретиновыми миметиками ТЗД, а наиболее эффективным –присоединение ПСМ к комбинации метформина с инкретиновыми миметиками. Таким образом, пациентам, имеющим уровень А1с, близкий к 7,5%, целесообразнее назначать комбинацию метформина с ТЗД и инкретиновыми миметиками, тогда как пациентам с более высоким уровнем А1с логичнее применять комбинацию метформина с СМ и инкретиновыми миметиками. Следующим этапом достижения целевого уровня гликемии при неэффективности «тройной» комбинации является назначение инсулинотерапии сначала в фоновом, а затем и фоново-болюсном режиме, при переходе к которому необходимо отменить препараты, так или иначе стимулирующие секрецию инсулина.

Тактика ведения пациентов

при уровне А1с >9%

В клинической практике нередки ситуации, при которых уже на этапе диагностики СДт2 у пациентов имеется значительная гипергликемия и уровень Hb A1c превышает 9%, однако отсутствует клиническая симптоматика заболевания, что свидетельствует о достаточной секреторной активности инсулярного аппарата. Тактикой выбора в этой ситуации, по предложению авторов алгоритма, может быть не интенсивная инсулинотерапия, которая абсолютно показана при А1с >10% и выраженной клинической симптоматике, а изначальная «тройная» терапия. Наиболее эффективной при этом считается комбинация метформина с ПСМ и инкретиновыми миметиками, наиболее безопасной с точки зрения риска гипогликемии – комбинация метформина с инкретиновыми миметиками и ТЗД (рис. 4).

Однако практикующим врачам хорошо известно, как неблагоприятно влияют сложные схемы сахароснижающей терапии на следование пациентов врачебным предписаниям в повседневной практике. Как показали результаты исследования DARTS [31], только 30% пациентов твердо придерживаются терапии одним лекарственным средством и менее 13% – большим количеством препаратов и в больших дозах (раздельная комбинация). Именно этим фактом объясняется появление оффицинальных комбинированных сахароснижающих препаратов, состоящих из комбинации метформина с различными препаратами других классов. Наиболее эффективной является комбинация метформина с ПСМ, позволяющая добиться наиболее быстрого и значимого снижения уровня А1с, используя при этом меньшие дозы каждой из составляющих, что, безусловно, снижает риск развития и выраженность побочных эффектов (желудочно-кишечные нарушения, прибавка веса, гипогликемические состояния).

Одним из препаратов этой группы, зарегистрированных в России, является Глюкованс® – единственный в России комбинированный препарат, имеющий в составе оригинальный метформин и глибенкламид в микронизированной форме, которая обеспечивает ряд преимуществ по сравнению с обычной формой глибенкламида, подтвержденных в клинических исследованиях, в т.ч., меньший риск возникновения гипогликемии и более безопасное действие по сравнению с обычной формой глибенкламида [28, 33]. Кроме того, более быстрое высвобождение глибенкламида из таблетки Глюкованса® эффективнее препятствует повышению уровня гликемии в первые 3 ч после еды по сравнению со стандартной формой глибенкламида [34, 35]. Технология калиброванного размера частиц, использованная при создании Глюкованса®, обеспечивает контролируемое высвобождение компонентов препарата в соответствии с физиологическими потребностями пациента [34]. Таким образом, целевые значения гликемии достигаются при применении меньших доз метформина и глибенкламида в составе Глюкованса® в сравнении с дозами, применяемыми при монотерапии [33].

Препарат выпускается в двух дозировках, содержащих 2,5/500 мг глибенкламида/метформина и 5,0/500 мг глибенкламида/метформина соответственно, что дает возможность титрования дозы глибенкламида для снижения риска развития гипогликемических состояний. Таким образом, применяя Глюкованс в терапии СДт2, можно достичь целевого уровня контроля гликемии как у пациентов с неэффективностью высших доз метформина либо при его непереносимости, так и у пациентов, которым показана изначально «двойная» терапия при уровне А1с>8,0% либо «тройная» терапия при уровне А1с >9,0% в сочетании с инкретиновыми миметиками или ТЗД. Применение Глюкованса не только обеспечивает воздействие на оба основных патогенетических дефекта СДт2, но и позволяет добиться эффекта на меньших дозах с меньшим риском побочных эффектов и с большей комплаентностью пациентов в отношении приема назначаемой терапии [36]. Глюкованс может быть использован в любой когорте пациентов с СДт2 вне зависимости от исходного уровня HbA1c, разумеется, с учетом индивидуальных целей лечения, исключающих риск развития гипогликемических состояний, при отсутствии тяжелых сосудистых осложнений с учетом возраста и ожидаемой продолжительности жизни.

Использованные источники: moidiabet.ru

Related Post